Standardy jakościowe w telemedycynie

Teleporady w krótkim czasie stały się najpopularniejszą formą udzielania świadczeń medycznych przez POZ / PIXNIO

Według badania przygotowanego przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia z konsultacji stacjonarnych w czasie epidemii skorzystało zaledwie 18 proc. pacjentów szukających pomocy w POZ, pozostałe 82 proc. pacjentów uzyskało wsparcie medyczne przez teleporadę, co w praktyce oznaczało połączenie telefoniczne w lekarzem POZ. Ze względu na zagrożenie zachorowaniem na COVID-19, zarówno pacjenci, jak i lekarze chętnie skorzystali z możliwości, jakie daje technologia. Jednak utrzymanie dostępności telemedycyny, a nawet zastąpienie w pewnych przypadkach wizyt stacjonarnych teleporadami, wymaga przygotowania. Dotyczy to zarówno świadczeniodawców, jak i samych pacjentów.

Co to jest telemedycyna

Pojęcie telemedycyna w rozumieniu polskiego prawa interpretować trzeba jako udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, co wynika z art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295 z późn. zm.).

Oznacza to, że świadczenia telemedyczne stanowią formę udzielania świadczeń zdrowotnych, do których zastosowanie znajdują wszelkie wymogi prawne przewidziane dla świadczeń zdrowotnych udzielanych bezpośrednio (tj. przy jednoczesnej obecności pacjenta i lekarza w tym samym miejscu, stacjonarnie).  W praktyce lekarz udzielający świadczeń telemedycznych ma obowiązek działać z należytą starannością, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz innymi zasadami wykonywania zawodu wskazanymi w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 199 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2020 r. poz. 514 z późn. zm.).

Brak jest przy tym dodatkowych wymogów, które znajdują zastosowania do wszystkich świadczeń telemedycznych (tego rodzaju obowiązki, w szczególności związane ze sprawozdawstwem świadczeń telemedycznych wskazywane są jednak na gruncie poszczególnych zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia regulujących kwestię realizacji poszczególnych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej).

Wobec powyższego podejmowane są inicjatywy mające na celu określenie specyfiki świadczeń telemedycznych oraz wskazanie podstawowych reguł udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. 

Wytyczne samorządowe i eksperckie

Jako przykład wspomnianych inicjatyw wskazać można m.in. przyjęte przez Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wytyczne dla udzielania świadczeń telemedycznych, które zostały opracowane przez Zespół Naczelnej Rady Lekarskiej ds. telemedycyny wraz z Fundacją Telemedyczna Grupa Robocza.

Wytyczne składają się z trzech dokumentów: „Wytyczne dla udzielania świadczeń telemedycznych”, „Wytyczne świadczenia telemedycznego uwzględniające aspekty etyczne” oraz „10 kroków wizyty telemedycznej”. Materiały te zawierają praktyczne zalecenia dotyczące istotnych aspektów związanych z realizacją teleporad przy zapewnieniu wysokich standardów jakościowych. Uwzględniają kwestie istotne w kontekście wykorzystania technologii cyfrowych w ramach wykonywania zawodu lekarza – takie jak sposób postępowania z danymi medycznymi, zapewnienia poufności teleporady czy też sposób weryfikacji tożsamości pacjenta. 

Warto podkreślić, iż Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zaapelowało do podjęcia prac zmierzających do wprowadzenia wypracowanych przez samorząd lekarski wytycznych jako obowiązującego standardu opieki zdrowotnej. Wprowadzenie powszechnego standardu organizacyjnego dotyczącego ogółu teleporad udzielanych przez profesjonalistów medycznych stanowiłoby z pewnością istotny krok ku zapewnieniu jednolitego systemu opieki telemedycznej opartego na wysokiej jakości usługach.

Wśród dokumentów wskazujących na zalecenia, których realizacja zapewnić ma wysoki standard działalności telemedycznej, wskazać należy również dedykowany dla lekarzy poradnik Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza określający podstawowe zasady udzielania świadczeń telemedycznych. Poradnik został opracowany w związku ze zgłaszanymi wątpliwościami w zakresie zasadności oraz sposobu udzielania świadczeń telemedycznych. Autorzy wyjaśnili w nim ówczesny stan prawny w zakresie udzielania teleporad oraz zaproponowali podstawowe zasady dotyczące korzystania z rozwiązań telemedycznych.

Poradnik telemedyczny dedykowany dla lekarzy ma charakter generalny – dotyczy zasad udzielania wszystkich świadczeń telemedycznych, nie ogranicza się jedynie do postępowania w związku ze zwiększeniem ryzyka zachorowania na COVID-19, choć ze względu na sytuację towarzyszącą powstaniu dokumentu ten obszar działań jest szczególnie ważny.

Obowiązujące przepisy

Pozostając w kontekście standardów organizacyjnych kształtujących sposób postępowania świadczeniodawców wskazać należy na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1395). Regulacja przewiduje standard, który obejmuje m.in. informowanie o warunkach udzielania teleporad, potwierdzenie tożsamości pacjenta na podstawie przekazanych danych, dokonanie wpisu w dokumentacji medycznej czy też stosowanie odpowiednich rozwiązań techniczno-organizacyjnych.

Mechanizmy postępowania wskazane w standardzie w pewnym zakresie potwierdzają zasady postępowania wykształcone w ramach dotychczasowej praktyki telemedycznej polskich świadczeniodawców (np. przeprowadzenie teleporady w warunkach gwarantujących poufność), wprowadzając równocześnie rozwiązania dotychczas niespotykane (np. obowiązek podjęcia co najmniej trzykrotnej próby kontaktu z pacjentem, w odstępie nie krótszym niż 5 minut, w celu udzielenia porady).

Luki do uzupełnienia

Wspomniane rozporządzenie znajduje zastosowanie wyłącznie do lekarzy POZ – wobec czego lekarze działający zarówno w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w innym zakresie (np. w ramach AOS) lub działający poza finansowaniem ze środków publicznych nie są zobowiązani do zapewnia zgodności ze standardem. Powyższe ograniczenie wydaje się wątpliwe w kontekście budowania jednolitego systemu, w ramach którego każdy lekarz decydujący się na wykorzystanie rozwiązań telemedycznych zapewnić powinien jednolity standard realizowanych usług.

Kwestia udzielania teleporad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej stanowi również przedmiot wytycznych konsultanta krajowego medycyny rodzinnej, przygotowanych we współpracy z Ministerstwem Zdrowia.

Wytyczne te podzielone zostały na bloki tematyczne dotyczące odpowiednio kwestii organizacyjnych (takich jak rejestracja, zachowanie po nieudanej próbie kontaktu z pacjentem czy też organizacja pracy) oraz kwestii medycznych (wskazujących na zasady rozpoznania stawianego podczas teleporady, przygotowania do teleporad udzielanych na rzecz pacjentów chorych przewlekle bądź odpowiedzialności za świadczenia telemedyczne). Warto wspomnieć, iż w wytycznych podkreślono, że teleporada nie może być jedyną formą udzielania świadczeń zdrowotnych w POZ.

Opisane powyżej inicjatywy podjęte zostały w celu zapewnienia wysokich standardów jakościowych w zakresie stosowania rozwiązań telemedycznych. Pomimo że ich status prawny nie jest jednolity (wyłącznie rozporządzenie Ministra Zdrowia stanowi akt prawa powszechnie obowiązującego), postępowanie niezgodne z poszczególnymi wytycznymi może być rozpatrywane w kategorii niezgodności ze stanem aktualnej wiedzy medycznej. Dlatego też lekarz decydujący się na stosowanie rozwiązań telemedycznych powinien zaznajomić się z przedmiotowymi zaleceniami oraz wdrażać je w ramach prowadzonej działalności (wskazać należy bowiem, iż zgodnie z art. 56 Kodeksu Etyki Lekarskiej powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy i umiejętności zawodowych.

Jan Pachocki
Radca prawny, Senior Associate w kancelarii Domański Zakrzewski Palinka sp. k.

Jan specjalizuje się w doradztwie prawnym dla firm farmaceutycznych, aptek oraz podmiotów wykonujących działalność leczniczą, ze szczególnym uwzględnieniem stosunków z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz zagadnień informatyzacji służby zdrowia, w tym również przetwarzania danych medycznych. W zakresie prawa medycznego doradza w kwestiach związanych z systemem ochrony zdrowia, włączając w to finansowanie świadczeń zdrowotnych, tworzenie i restrukturyzację podmiotów leczniczych, telemedycynę oraz inne zagadnienia w zakresie innowacji.

Jeden z inicjatorów oraz koordynator Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza, organizacji branżowej zrzeszającej czołowe podmioty związane z telemedycyną oraz e-zdrowiem. Jan jest również członkiem grupy roboczej Komitetu Dostępność Plus dla Zdrowia, której celem jest opracowanie standardów dostępności dla placówek medycznych.

Doradza m.in. MZ, CSIOZ, w obszarze doradztwa regulacyjnego z zakresu ochrony zdrowia. Pracował przy przygotowywaniu dla Naczelnej Rady Lekarskiej wniosku do Trybunału Konstytucyjnego (dot. pakietu onkologicznego) oraz kompleksowego raportu regulacyjnego  oceniającego pakiet onkologiczny oraz pakiet kolejkowy, mające na celu poprawę proponowanego rozwiązania. Aktywnie działa razem z Fundacją Neuropozytywni, IZWOZ oraz Europejską Radą Mózgu na rzecz przygotowania Brain Planu.

Jakub Dawid
Prawnik, Associate w kancelarii Domański Zakrzewski Palinka sp. k.