Raport TGR: telemonitoring pacjentów kardiologicznych z urządzeniami wszczepialnymi

W Polsce implantowane są już nowoczesne urządzenia wykorzystujące Bluetooth do komunikacji ze smartfonem / Tomasz Świętoniowski Dział Fotomedyczny WUM

Innowacyjne rozwiązania technologiczne umożliwiają świadczenie usług opieki zdrowotnej na wyższym poziomie większej grupie pacjentów. Dowiodły one swojej przydatności w wielu badaniach, a najlepszym testem była dla nich pandemia COVID-19, podczas której umożliwiły zachowania ciągłości działania sytemu ochrony zdrowia. Przykładem takiej technologii są nowoczesne systemy do zdalnego monitorowania pacjentów z niewydolnością serca wyposażonych w implanty: stymulatory i kardiowertery-defibrylatory – przekonują autorzy dokumentu „Wykorzystanie telemonitoringu urządzeń wszczepialnych w celu poprawy opieki nad pacjentami kardiologicznymi”.

– Przygotowany przez Fundację wraz z ekspertami raport ma na celu nie tylko promocję wykorzystania rozwiązań telemedycznych w kardiologii, ale również stanowi kompleksowe omówienie problematyki wprowadzenia telemonitoringu urządzeń wszczepialnych do koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce oraz propozycję rozwiązania przedmiotowej kwestii – mówi Info e-Zdrowie Jan Pachocki, prezes Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza. – Okres pandemii wskazał na istotną potrzebę wdrażania nowych rozwiązań w systemie opieki zdrowotnej, które umożliwiają zdalny kontakt z pacjentem i monitorowanie jego stanu zdrowia na odległość. Obecnie niewiele rozwiązań telemedycznych jest finansowanych ze środków publicznych, a nasza Fundacja stara się swoimi działaniami zmienić ten stan rzeczy. Innowacyjne technologie w naszej ocenie stanowią przyszłość efektywnego systemu opieki zdrowotnej oraz sposób na zapewnienie wysokojakościowych świadczeń zdrowotnych dla chorych.

Serce łączy się ze smartfonem

Eksperci współpracujący z Fundacją Telemedyczna Grupa Robocza opisują automatyczne systemy do kardiowersji lub defibrylacji (ICD), układy resynchronizujące serce z funkcją defibrylacji (CRT-D) oraz rejestratory arytmii (ILR) pozwalające przesyłać informacje o ich działaniu i stanie zdrowia pacjenta za pośrednictwem sieci telekomunikacyjnych. Wszczepialny kardiowerter-defibrylator to urządzenie, które rozpoznaje groźne dla życia zaburzenia rytmu i przerywa je za pomocą impulsu elektrycznego przywracając normalną pracę serca. W podobny sposób nadzorować można pracę stymulatorów resynchronizujących poprawiających nieprawidłową kurczliwość mięśnia serca.

Urządzenia te wymagają okresowej kontroli, co kilka-kilkanaście miesięcy, a także sprawdzenia stanu pacjenta podczas wizyty stacjonarnej. Telemonitoring umożliwia zdalne śledzenie pracy aparatów i zdrowia pacjenta, co oznacza, że możliwa jest również zmiana dawki leków podczas teleporady. Najnowsza generacja takich urządzeń nie wymaga nawet wykorzystywania specjalnych transmiterów, a korzysta z doskonale znanej komunikacji Bluetooth do łączenia się ze smartfonem pacjenta. Dane ze smartfona trafiają na serwer producenta urządzeń, a stamtąd do lekarza prowadzącego. Oznacza to, że urządzenia takie pozwalają monitorować stan pacjenta z praktycznie dowolnego miejsca na świecie w czasie rzeczywistym.

W Polsce żyje prawie 500 tys. osób z różnymi implantowanymi urządzeniami kardiologicznymi. Co roku wszczepia się ok. 40 tys. nowych takich aparatów. „U niektórych pacjentów są już wszczepione aparaty gotowe do łączenia się z nadajnikiem, kłopot polega na tym, że nie jest on refundowany, dlatego na ogół nie jest wciąż możliwe użycie telemonitoringu” – wyjaśniał prof. Marcin Grabowski z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podczas specjalnej konferencji w ubiegłym roku. „W naszym ośrodku mamy około 600 pacjentów objętych telemonitoringiem” – dodał.

W 2020 roku w Klinice Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie wszczepiono pierwszy w Polsce kardiowerter-defibrylator, który łączy się ze smartfonem pacjenta wykorzystując Bluetooth. Zabieg implantacji nowoczesnego kardiowertera-defibrylatora przeprowadzili m.in. prof. Marcin Grabowski, dr med. Marcin Michalak – obaj występujący jako współautorzy i eksperci raportu TGR.

Polski problem

Autorzy dokumentu przywołują dane o problemie niewydolności serca w Polsce. Dotyczy on ok. 1,4 mln osób. Liczba ta utrzymuje się na podobnym poziomie od 2014 r., co pokazuje skalę analizowanego zjawiska – podkreślają eksperci.

Szacują oni, że koszty leczenia niewydolności serca ponoszone przez NFZ w latach 2014-2015 wynosiły od 760 do 900 mln zł, natomiast straty dla gospodarki wynikające z niewydolności serca kształtowały się na poziomie od 3,6 do 3,9 mld zł. W ciągu pięciu lat wzrost wydatków przekroczył 100 proc. i w 2019 roku suma nakładów na leczenie niewydolności serca przekroczyła 1,6 mld zł, z czego 95 proc. to koszty związane z hospitalizacją. Co czwarty pacjent z ostrą niewydolnością serca jest ponownie hospitalizowany w ciągu 3 miesięcy od opuszczenia szpitala. Odsetek świadczeniobiorców wymagających ponownej hospitalizacji wzrasta odpowiednio do 50 proc. po 6 miesiącach od wypisu ze szpitala oraz 70 proc. po roku – podkreślają specjaliści w raporcie.

Jak podkreślają polscy eksperci w tej dziedzinie, dostępne są już nowoczesne rozwiązania telemedyczne pozwalające przewidzieć wystąpienie ciężkiej niewydolności serca nawet z miesięcznym wyprzedzeniem. Stałe monitorowanie stanu zdrowia pacjenta umożliwia również podjęcie szybszego i skuteczniejszego działania w reakcji na zagrożenie życia.

Z drugiej strony, wykorzystanie urządzeń ze zdalnym monitorowaniem pozwoli ograniczyć niepotrzebne wizyty pacjentów w szpitalach, zmniejszając obciążenie personelu medycznego i chroniąc lekarzy oraz pacjentów przed potencjalnym zakażeniem koronawirusem powodującym COVID-19. Z badań prowadzonych w USA i Europie wynika, że ok. 78 proc. wizyt kontrolnych pacjentów z implantami kardiologicznymi kończy się na rutynowym sprawdzeniu zdrowia pacjenta i stanu urządzenia – co obecnie w sposób bezpieczny i komfortowy można przeprowadzić zdalnie.

Badania potwierdzają możliwości technologii

Eksperci zaproszeni do pracy nad raportem TGR wskazali także, że przydatność telemonitoringu kardiologicznego potwierdzają liczne badania kliniczne. Przywołują oni m.in. eksperyment IN-TIME, z którego wynika, że w okresie 12 miesięcy u pacjentów zdalnie monitorowanych rzadziej dochodzi do pogorszenia niewydolności serca. Ryzyko zgonu może się zmniejszyć nawet o 50 proc. (badanie ALTITUDE), a kosztowna hospitalizacja chorych zmniejsza się o 72 proc. (badanie ECOST).

Pozytywnie wypadły także cytowane przez prof. Grabowskiego polskie badania RESULT przeprowadzone w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Wynika z nich, że pacjenci z monitorowanym zdalnie kardiowerterem-defibrylatorem lub stymulatorem resynchronizującym są mniej narażeni na zgon i rzadziej wymagają pobytu w szpitalu. Redukcja kosztów leczenia dla NFZ sięgała zaś nawet 30 proc. – w zależności od zastosowanego urządzenia.

Korzyści płynące ze stosowania takich technologii dostrzegli również decydenci. W 2018 roku Minister Zdrowia skierował zlecenie do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji obejmujące kwalifikację telemonitoringu wszczepialnych urządzeń typu ICD/CRT-D jako świadczenia gwarantowanego finansowanego ze środków publicznych. Prezes AOTMIT uznał, że jest to zasadne.

Opieka za ryczałt

Raport TGR przypomina, że mimo wydania pozytywnej rekomendacji AOTMIT, telemonitoring ICD-CRT nie został nadal włączony do koszyka świadczeń gwarantowanych, mimo że istnieją dane potwierdzające zmniejszenie śmiertelności, spadek liczby hospitalizacji i poprawę jakości życia pacjentów. Autorzy podkreślają również, że rozwiązania telemedyczne znakomicie sprawdziły się podczas pandemii (jako przykład takiego pomysłu podają program DOM), dlatego włączenie zdalnego monitorowania pacjentów kardiologicznych w grupach wysokiego ryzyka powinno nastąpić jak najszybciej. W drugim etapie sugerują poszerzanie grupy odbiorców uprawnionych do korzystania z takich rozwiązań. Obecnie trwają prace nad doprecyzowaniem niektórych zagadnień związanych z włączeniem teleopieki kardiologicznej do koszyka świadczeń gwarantowanych.  Niezbędne do tego jest również przyjęcie odpowiednich procedur finansowania przez Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia.

– Liczymy, iż nasz raport będzie stanowić cenny głos zarówno dla Ministerstwa Zdrowia, jak i Narodowego Funduszu Zdrowia, oraz jesteśmy otwarci na dyskusję z ich przedstawicielami, aby możliwie wspomóc naszą wiedzą i doświadczeniem organy publiczne – podkreśla Jan Pachocki. – Jesteśmy przekonani, że dzięki dialogowi i wspólnej pracy możemy poprawić jakość opieki zdrowotnej w Polsce oraz usprawnimy system o nowoczesne technologie, a to również wpisuje się w obecne trendy w Europie.

Raport porusza kwestię wyceny takich świadczeń. Zdaniem ekspertów procedura powinna być tak wyceniona, aby pokrywać koszt zakupu transmitera lub dostępu do aplikacji umożliwiającej transmisję. „Zasadnym jest zastosowanie wynagrodzenia ryczałtowego wypłacanego w miesięcznych okresach rozliczeniowych. Wprowadzenie wynagrodzenia ryczałtowego dla podmiotów leczniczych świadczących Telemonitoring ICD/CRT-D zapewni kontrolę kosztów ponoszonych przez płatnika” – twierdzą autorzy raportu.

Zwrócili oni również uwagę na kwestie związane z cyberbezpieczeństwem urządzeń i danych przekazywanych za pośrednictwem serwerów producentów sprzętu, a także ochronę danych osobowych i wrażliwych danych medycznych. System obsługujący urządzenia wszczepialne musi być również kompatybilny z wdrażanymi w Polsce rozwiązaniami raportowania zdarzeń medycznych.

Cały dokument „Wykorzystanie telemonitoringu urządzeń wszczepialnych w celu poprawy opieki nad pacjentami kardiologicznymi” jest dostępny na stronie TGR. Podczas jego tworzenia autorzy korzystali z wiedzy wybitnych ekspertów – m.in. prof. Przemysława Mitkowskiego z I Klinki Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prof. Marcina Grabowskiego i dr. Łukasza Kołtowskiego z I Katedry I Kliniki Kardiologii WUM, dr. Adama Sokala z Pracowni Elektrofizjologii i Elektrostymulacji Serca w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, czy dr. Marcina Michalaka z Zespołu Elektrostymulacji, Poradni dla Chorych z Implantowanymi Stymulatorami Serca i Pracowni Kontroli i Telemonitoringu Implantowanych Urządzeń Serca WUM. Publikację swoim patronatem objął Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec.

Partnerami publikacji TGR są firmy działające komercyjnie i produkujące opisywany sprzęt: Abbott, Biotronik, Boston Scientific i Medtronic.

Piotr Kościelniak
Dziennikarz specjalizujący się w popularyzacji medycyny i nowych technologii, konsultant ds. wydawniczych

Piotr Kościelniak kierował grupą magazynów popularnonaukowych Focus w wydawnictwie Burda Media Polska, gdzie uruchomił nowe tytuły zajmujące się m.in. medycyną, nowymi technologiami, psychologią i historią. Wcześniej kierował działem Nauki w dzienniku „Rzeczpospolita”, w ramach którego tworzył m.in. Rzecz o Zdrowiu, Styl Życia, a także Ranking Szpitali. Laureat nagród dla popularyzatorów nauki i problematyki medycznej.